天津市醫保局解讀職工醫保個人賬戶改革五大要點

個人賬戶資金是現金補貼嗎？個人賬戶資金還能取現使用嗎？共濟使用個人賬戶是“共用社保卡”“共用門診報銷額度”嗎？個人賬戶改革后百姓醫保待遇會不會受到影響？近期，市政府辦公廳印發《關于健全職工基本醫療保險門診共濟保障制度的實施辦法》，自2022年起實施個人賬戶改革，統籌提高門診報銷待遇。針對群眾關心的熱點問題，市醫保局作出解讀。

要點1

個人賬戶資金不是“現金補貼”

目前，按照統賬結合模式（單位繳費比例10%、個人繳費比例2%）參保的在職人員和退休人員建立個人賬戶。其中，在職人員每月個人繳費全部劃入個人賬戶，不滿70周歲、70周歲以上退休人員以及中華人民共和國成立前老工人分別按照每月40元、50元、60元標準劃入個人賬戶。舉例，小張每月醫保繳費基數5000元，每月個人賬戶記賬100元（5000元×2%）；李大爺65歲，已退休不再繳納職工基本醫保費，每月個人賬戶記賬40元，全年480元。按照大病統籌模式（單位或是個人繳費比例8%）參保人員不建立個人賬戶。

個人賬戶資金是醫療保障基金的重要組成部分，是用于支付參保人員看病就醫個人負擔部分醫療費用的資金，并不是“現金補貼”，也不是“門診報銷額度”（9000元）。

要點2

今年起個人賬戶資金不能取現

改革前，為盤活個人賬戶減少基金貶值壓力，經市政府批準，2016年10月起，我市將個人賬戶資金的70%（異地安置人員為100%）打入本人社保卡金融賬戶，即銀行卡，用于取現購買商業保險等費用。打入銀行卡金額一般是在每月28日到賬。舉例，小張每月個人賬戶記賬100元，每月打入銀行卡金額為70元；李大爺每月個人賬戶記賬40元，每月打入銀行卡金額為28元。

改革后，自2022年起，個人賬戶資金不再打入銀行卡，而是記入本人個人賬戶臺賬用于看病就醫使用，即，每月28日不再有銀行卡到賬記錄。歷史年度已經打入本人銀行卡的個人賬戶資金，可以繼續取現使用。同時，2022年1月之前因銀行卡“未激活”等原因，未成功發放的賬戶資金，待銀行卡激活后，仍會正常發放。不打入銀行卡的個人賬戶資金，只是更換了用途，并不會減少或減損，參保人員醫保權益將得到有效保障。

要點3

個人賬戶可買醫保報銷范圍外自費藥

改革前，我市個人賬戶不能用于支付醫保報銷范圍外的自費藥品、檢查費用，也不能用于購買醫療器械、醫用耗材。

改革后，擴大個人賬戶使用范圍，除主要用于在定點醫療機構或定點零售藥店看病購藥發生的醫保報銷范圍內個人負擔的費用外，還可以用于購買醫保報銷范圍外的自費藥品、醫療器械、醫用耗材的費用，便捷參保人員就醫購藥。

要點4

參保人員看病就醫還得用本人社保卡

改革前，個人賬戶僅能用于本人在看病就醫中使用，不能在家庭間共濟使用，個人賬戶累積較多，使用效能不高。

改革后，自2022年7月起，個人賬戶可以在家庭成員間共濟使用，即，可以用于支付本人的配偶、父母、子女在醫院看病就醫，或在藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的個人負擔費用等。不過，家庭成員間共濟使用個人賬戶，并不是“家庭共用社保卡”或是“家庭共用門診報銷額度”。參保人員看病就醫還得使用本人社保卡，不得冒用家屬社保卡，避免盜用、冒用社保卡，構成欺詐騙保。

目前，我市正在全力開發醫保信息系統，支撐政策落地。初步考慮，由本人自行綁定或解綁父母、子女、配偶。在開通線下渠道的基礎上，將及時開通線上渠道，讓數據多跑路、百姓少跑腿。具體操作辦法將適時向社會發布。

要點5

將大幅提高門（急）診報銷待遇

改革前，我市按照統賬結合模式（單位繳費比例10%、個人繳費比例2%）單位繳費（10%比例）部分，根據45周歲以下、45周歲以上分別按照0.8%、1.2%比例劃入個人賬戶。職工醫保門（急）診報銷限額為7500元。

改革后，取消單位繳費部分劃入個人賬戶，全部進入醫保統籌基金，主要用于統籌提高門診報銷待遇，即，職工醫保門（急）診報銷限額調整為9000元，提高了1500元。起付標準至5500元部分，報銷比例在一、二、三級醫院分別為75%、65%、55%；5500元至9000元部分，報銷比例在各級別醫院統一為55%。